Diradamento del sangue (anticoagulante)

I coaguli di sangue sono coinvolti in molte malattie del sistema cardiovascolare. Si dice che i farmaci anticoagulanti riducano il rischio di sviluppare coaguli di sangue

Il nostro contenuto è testato dal punto di vista medico e farmaceutico

Cosa significa anticoagulante?

  • In Germania, circa un milione di persone assume farmaci anticoagulanti a lungo termine.
  • La nostra coagulazione del sangue è una complessa interazione tra la formazione e la ridissoluzione dei coaguli di sangue. Da un lato, questo incastro costante garantisce una rapida emostasi.
  • D'altra parte, assicura che il sangue rimanga fluido e che i vasi passino attraverso. L'emostasi con l'inclusione della coagulazione è chiamata emostasi.
  • Quando predominano i fattori coagulanti, c'è uno squilibrio. Quindi si può formare un coagulo di sangue (trombo) che chiude i vasi sanguigni.
  • La terapia anticoagulante può prevenire questo rischio e le possibili conseguenze temute come infarto, ictus o embolia polmonare.

Coaguli di sangue: corso imprevedibile

Un coagulo di sangue (coagulo di sangue, trombo) può portare a un'occlusione vascolare nel punto in cui ha avuto origine. Questa è quindi una trombosi. Se il trombo viene trasportato insieme al flusso sanguigno e successivamente si blocca nel sistema vascolare, si parla di embolia, ad esempio embolia polmonare.

Quando è necessario un diradamento permanente del sangue?

Il trattamento anticoagulante è una parte importante della terapia per varie malattie cardiovascolari. La durata dipende dalle caratteristiche individuali del quadro clinico e dai continui fattori di rischio.

Dopo ripetute trombosi ed embolie, gli esperti spesso raccomandano un trattamento a lungo termine con anticoagulanti.

  • La causa più comune è la fibrillazione atriale persistente. Senza fluidificazione del sangue, questa aritmia cardiaca è spesso associata a un notevole rischio di ictus e richiede una terapia a lungo termine.
  • Anche dopo che le valvole cardiache meccaniche sono state inserite, l'inibizione della coagulazione del sangue è importante per tutta la vita.
  • Dopo una trombosi o un'embolia polmonare, di solito è sufficiente un fluidificante del sangue da tre a sei mesi. A volte, tuttavia, è necessario per anni o per tutta la vita impedire la formazione di ulteriori coaguli.

Quando ferito, il sangue coagulato forma una crosta

© W & B / Bernhard Huber

Cosa succede durante la normale coagulazione del sangue?

La coagulazione del sangue avviene su più livelli contemporaneamente. Una lesione alla parete del vaso porta inizialmente a un restringimento dei vasi nel sito ferito. Sotto l'influenza di un certo fattore del sangue e della parete dei vasi (fattore di von Willebrand), le piastrine (trombociti) che fluttuano nel gruppo sanguigno si raggruppano insieme.

Le piastrine del sangue raggruppate emettono sostanze che favoriscono l'accumulo (aggregazione) di ulteriori piastrine del sangue. Si sviluppa un coagulo "temporaneo", un cosiddetto trombo piastrinico (trombo bianco).

Allo stesso tempo, sostanze provenienti dalla parete del vaso danneggiato ("percorso esterno"), principalmente dall'endotelio (vedi immagine sotto: è così che si verifica un'occlusione vascolare) e, parallelamente, da alcune cellule del sangue ("percorso interno") attivare la coagulazione plasmatica del sangue.

Questa vera e propria coagulazione del sangue avviene in più fasi, si parla di una cascata della coagulazione. L'impulso è fornito principalmente da un cosiddetto fattore di tessuto.

Questa sostanza attiva un fattore di coagulazione. Il fattore attivato attiva il fattore successivo e così via. Al termine della cascata coagulativa, l'azione del fattore attivo trombina (fattore IIa) porta alla formazione di fibrina, che corrisponde ad un coagulo. La fibrina forma reti e agisce come un adesivo.

In più fasi, il primo trombo piastrinico (bianco) si sviluppa infine in un trombo stabile della coagulazione del sangue. Questo coagulo di fibrina contiene anche altri componenti del sangue come i globuli rossi (da qui chiamati anche trombi rossi).

Nel corso della guarigione della ferita - e in modo che il vaso interessato rimanga aperto - il tappo deve ovviamente essere nuovamente sciolto. Ciò è assicurato da un altro sistema nel sangue che, insieme alla coagulazione, forma un equilibrio finemente sintonizzato e costantemente attivo: la fibrinolisi. Una sostanza importante in esso che dissolve il trombo è la plasmina. Esistono anche altre sostanze che "controllano" i singoli fattori della coagulazione al fine di evitare un'eccessiva coagulazione.

Tipici farmaci per fluidificare il sangue e loro aree di applicazione

  • Farmaci usati per inibire l'aggregazione piastrinica

I principi attivi che riducono l'aggregazione delle piastrine nel sangue sono chiamati inibitori dell'aggregazione piastrinica. La sua principale area di applicazione è la prevenzione dei coaguli di sangue nell'area delle arterie.

Questo trattamento è appropriato per le persone con arteriosclerosi nota, ovvero calcificazione delle arterie. Le arterie coronarie, i vasi cerebrali, i vasi addominali e / o delle gambe sono spesso colpiti.

Nell'aterosclerosi, possono formarsi coaguli di sangue sulle placche lacerate

© W & B / Astrid Zacharias

L'ingrediente attivo più comune per la malattia arteriosa è l'acido acetilsalicilico (ASA). Il rimedio è conosciuto principalmente dal trattamento del mal di testa. Per inibire efficacemente l'aggregazione delle piastrine nel sangue, tuttavia, sono generalmente necessarie quantità significativamente inferiori di principio attivo (da 75 a 100 milligrammi) rispetto al trattamento del dolore (le compresse per il dolore ASA, ad esempio, contengono 500 milligrammi).

Altre sostanze che sono frequentemente utilizzate per ridurre l'adesione delle piastrine nel sangue sono principi attivi come clopidogrel, prasugrel e ticagrelor. Sono utilizzati principalmente per il trattamento dopo un infarto e / o dopo l'introduzione di stent nelle arterie coronarie, vasi cerebrali o vasi delle gambe insieme all'ASA.

La scelta del principio attivo e la durata del trattamento sono stabilite dal medico caso per caso. Quando due delle sostanze vengono somministrate contemporaneamente, si parla di doppia (doppia) inibizione piastrinica.

Questo viene fatto per un paio di settimane o mesi. A lungo termine, un farmaco è generalmente sufficiente, solitamente ASA o clopidogrel.

  • Inibitori della coagulazione del plasma

Per molto tempo l'eparina e le cosiddette controparti della vitamina K (fenprocumone, warfarin) sono state le uniche sostanze (anticoagulanti) disponibili per inibire la coagulazione plasmatica. Negli ultimi anni sono stati sviluppati i nuovi principi attivi orali dabigatran, rivaroxaban, apixaban ed edoxaban (mezzi orali: da assumere per bocca).

Per informazioni in anticipo: ci sono un totale di 13 fattori di coagulazione. Sono stati numerati con numeri romani secondo l'ordine in cui sono stati scoperti. I fattori II, VII, IX e X si formano nel fegato a seconda della vitamina K.

Questi quattro fattori dipendenti dalla vitamina K sono bloccati dai farmaci fenprocumone e warfarin, che inibiscono la coagulazione del sangue.

Le eparine (le cosiddette eparine ad alto e basso peso molecolare) ei nuovi inibitori della coagulazione del sangue orali bloccano principalmente un singolo fattore di coagulazione: il fattore Xa (la "a" a sua volta sta per la forma attiva di un fattore di coagulazione; vedere la sezione sopra: " Cosa succede durante la normale coagulazione del sangue? ") O la trombina (fattore IIa).

In sequenza:

I pazienti addestrati possono anche usare le siringhe di eparina da soli

© W & B / Frank Boxler

Eparina: di solito come iniezione sotto la pelle

Il principale campo di applicazione delle eparine è la prevenzione delle trombosi (profilassi della trombosi), ad esempio dopo operazioni, lesioni e quando si è costretti a letto a causa di gravi malattie. Sono anche usati in terapia dopo trombosi venosa o embolia polmonare.

Il principio attivo eparina viene utilizzato da molto tempo per prevenire e curare trombosi ed embolie. Negli ultimi decenni, le cosiddette eparine a basso peso molecolare hanno svolto sempre più un ruolo in queste aree di applicazione. Principi attivi noti sono enoxaparina, certoparina, tinzaparina, dalteparina, nadroparina e reviparina.

Inibiscono la coagulazione del sangue agendo principalmente come oppositore del fattore di coagulazione X attivato (cioè fattore Xa) (vedere sopra).

Le eparine a basso peso molecolare presentano vantaggi rispetto all'eparina convenzionale per molte aree di applicazione. Questi includono una migliore efficacia, un utilizzo semplificato e un minor numero di complicanze emorragiche. Pertanto, hanno ampiamente sostituito l'eparina originale (per semplicità la chiameremo generalmente eparina).

Le eparine hanno effetto subito dopo essere state iniettate nel tessuto adiposo sottocutaneo ("iniezioni addominali", sottocutanee). È necessaria una siringa una volta al giorno per prevenire la trombosi e una o due volte al giorno per trattare la trombosi. La dose per siringa viene regolata in base alle esigenze mediche. Ovviamente è inferiore nella prevenzione della trombosi rispetto al trattamento della trombosi.

Ci sono anche occasioni in cui i medici possono somministrare eparina in una vena, ad esempio nel caso di malattie cardiovascolari acute in cui i vasi bloccati vengono riaperti (infarto, ictus, minaccia di distruzione dei tessuti di un arto).

Fondaparinux

Fondaparinux è un altro ingrediente attivo per la prevenzione e il trattamento di trombosi ed embolie. Come l'eparina, il farmaco inibisce il fattore Xa, ma viene prodotto utilizzando l'ingegneria genetica. Viene iniettato sotto la pelle una volta al giorno.

Per la diluizione permanente del sangue o il trattamento a lungo termine, tuttavia, sono necessari anticoagulanti, che la persona interessata può assumere sotto forma di compresse. Questi sono gli oppositori della vitamina K (cumarine come le sostanze fenprocumone e warfarin sopra menzionate) e i nuovi anticoagulanti orali (diretti). Questi sono chiamati NOAK o DOAK in breve. Per alcune persone che necessitano di un diradamento permanente del sangue, quest'ultimo in particolare può rendere più facile la vita di tutti i giorni.

Antagonisti della vitamina K (fenprocumone, warfarin)

L'inibitore della vitamina K warfarin e fenprocumone, utilizzato principalmente in Germania, sono probabilmente i principi attivi più noti per fluidificare il sangue. Queste cosiddette cumarine sono state un anticoagulante affermato in medicina sin dagli anni '40.

A seconda della dose, sopprimono la formazione dei fattori di coagulazione II, VII, IX e X dipendenti dalla vitamina K nel fegato (vedi sopra: "Inibitori della coagulazione del sangue plasmatico").

Sono approvati per tutte le aree di applicazione sopra menzionate (vedere la sezione: "Quando è necessario un diradamento permanente del sangue?" Sopra). Si prega di notare quanto segue:

  • L'effetto anticoagulante del fenprocumone e del warfarin si manifesta solo dopo un certo tempo dall'inizio del trattamento, quando i fattori di coagulazione esistenti sono stati esauriti o ridotti e il fegato è quindi meno rifornito. Durante questo periodo, deve essere garantita un'adeguata protezione contro la trombosi mediante la somministrazione simultanea a breve termine di eparina o fondaparinux. Sono necessari anche diversi giorni dopo l'interruzione del fenprocumone fino a quando i fattori della coagulazione si riproducono nuovamente nelle loro quantità normali.
  • L'apporto di vitamina K può accelerare la normalizzazione della funzione di coagulazione e l'apporto di PPSB (cioè i quattro fattori della coagulazione dipendenti dalla vitamina K come infusione) può rimuovere immediatamente l'anticoagulante.
  • Il medico deve controllare l'effetto del fenprocumone e del warfarin a intervalli regolari misurando il cosiddetto INR (tempo di protrombina), un valore del sangue. In determinate condizioni, le persone colpite possono anche misurare il valore di coagulazione e regolare di conseguenza la dose dopo l'allenamento.
  • Gli alimenti contenenti vitamina K in particolare possono avere un'influenza sugli effetti del fenprocumone e del warfarin. Ai pazienti devono essere fornite verdure ed erbe (verdi) ricche di vitamina K come broccoli, crescione, finocchio, cavoletti verdi e di Bruxelles, spinaci, piselli, crescione ed erba cipollina distribuiti uniformemente durante la settimana.
  • Una varietà di altri farmaci può anche aumentare o diminuire gli effetti.

Se viene rilevata una fibrillazione atriale nell'ECG, è necessaria un'azione a causa dell'aumentato rischio di formazione di coaguli

© W & B / Jörg Neisel

Nuovi anticoagulanti orali (diretti)

Da alcuni anni sono disponibili nuovi anticoagulanti in compresse, ovvero agenti orali, i cosiddetti NOAK's o DOAK's. Rivaroxaban, apixaban ed edoxaban (chiamato anche Xabane) sono inibitori del fattore X attivato (Xa). Dabigatran inibisce la trombina (fattore IIa).

Le sostanze manifestano la loro piena efficacia già poche ore dopo l'assunzione delle compresse, paragonabili a eparine e fondaparinux, ma con il vantaggio di essere assunte in compresse.

Altri vantaggi di queste sostanze sono principalmente i seguenti:

  • L'effetto è più facile da controllare rispetto agli avversari della vitamina K. Inizia rapidamente (poche ore) dopo l'assunzione del principio attivo e termina altrettanto rapidamente dopo l'interruzione del trattamento.
  • Il cibo non ha alcun effetto sull'effetto.
  • Non sono necessari controlli di laboratorio di routine per verificare l'efficacia.
  • La frequenza delle emorragie cerebrali gravi è inferiore.

I nuovi principi attivi sono approvati con il dosaggio appropriato per le seguenti aree di applicazione:

  • Fibrillazione atriale con un aumentato rischio di ictus o embolia senza coinvolgimento valvolare (tutte e quattro le sostanze attualmente disponibili)
  • Prevenzione della trombosi dopo la sostituzione dell'anca e del ginocchio (attualmente rivaroxaban, dabigatran, apixaban)
  • Trattamento della trombosi venosa profonda o dell'embolia polmonare

Gli svantaggi dei nuovi anticoagulanti rispetto alle cumarine sono:

  • Esse comportano un aumento del rischio di sovradosaggio e quindi un aumento del rischio di sanguinamento con l'aumento della compromissione della funzione renale (soprattutto con dabigatran), poiché sono tutti escreti in misura maggiore o minore attraverso i reni. Se i reni sono deboli, la dose deve essere ridotta. La debolezza renale pronunciata è una delle controindicazioni qui, ma anche con gli avversari della vitamina K.
  • Non dovrebbero essere usati durante la gravidanza; tuttavia, ci sono anche restrizioni per le donne incinte nel caso degli inibitori della vitamina K.
  • Non sono abbastanza efficaci per le valvole cardiache meccaniche artificiali e non devono essere utilizzate qui. Gli inibitori della vitamina K sono quindi la terapia di scelta.
  • In caso di sanguinamento grave o pericoloso per la vita, dabigatran ha un antidoto diretto (idarucizumab). I coagulanti globali sono disponibili per Xabane (concentrati di PPSB), che vengono somministrati anche sotto cumarine in caso di sanguinamento (vedere la sezione "Antagonisti della vitamina K"). Un antidoto particolarmente efficace è in fase di prova (Adexanet).

Antagonisti della vitamina K o anticoagulanti diretti per fluidificare il sangue?

Non esiste una risposta generale a questa domanda. Sembra consigliabile continuare il trattamento con fenprocumone o warfarin, in cui è possibile ottenere anticoagulanti stabili senza grandi fluttuazioni. Per questo, almeno il 70 percento dei valori misurati dovrebbe rientrare nell'intervallo target (di solito un INR di 2-3).

In situazioni in cui è difficile interrompere l'uso di fenprocumone, il medico può prendere in considerazione il passaggio a una delle nuove sostanze, tenendo conto dell'indicazione e dei fattori di rischio (inclusa la compromissione della funzionalità renale o epatica).

Anche per i pazienti che necessitano solo di anticoagulanti a breve termine o per i quali l'anticoagulante deve essere interrotto più frequentemente, ad esempio per la rimozione di polipi nell'intestino o per importanti interventi dentali, il trattamento con un anticoagulante diretto è l'ideale per la sua buona controllabilità.

A cosa dovresti prestare attenzione se stai assumendo farmaci anticoagulanti?

È evidente che il trattamento con tutti i farmaci anticoagulanti aumenta il rischio di sanguinamento. Nella vita di tutti i giorni, questo spesso non è immediatamente evidente, perché i farmaci non bloccano completamente la coagulazione del sangue, ma la indeboliscono.

Tuttavia, anche con il dosaggio corretto, possono verificarsi sanguinamenti aumentati o prolungati nelle lesioni.

Pertanto, quando si assumono farmaci anticoagulanti, alcune precauzioni sono importanti:

  • Porta sempre con te un documento d'identità nel portafoglio che dichiari che stai assumendo un anticoagulante, perché, che cos'è e quale dose.
  • Informi tutti i medici curanti che sta assumendo farmaci anticoagulanti. Ciò è particolarmente importante quando sono necessarie operazioni, esami del catetere, riflessi gastrointestinali o trattamenti dentali. Potrebbe essere necessario modificare o addirittura interrompere l'anticoagulante prima del trattamento. Lo decidono i medici curanti, anche in consultazione con il medico di famiglia.
  • Esistono numerosi farmaci che modificano l'efficacia dei farmaci anticoagulanti, ad esempio diversi antibiotici nel caso del fenprocumone o del warfarin. Alcuni di loro possono aumentare significativamente il rischio di sanguinamento. Potrebbe quindi essere necessario determinare brevemente più volte il valore INR o ridurre la dose.
  • Con tutti gli anticoagulanti, l'uso simultaneo di farmaci antinfiammatori come ibuprofene, diclofenac o ASA aumenta il rischio di sanguinamento.
  • Anche i farmaci da banco possono influenzare l'effetto, ad esempio le sostanze gingko e l'erba di San Giovanni. Prima di prendere qualsiasi altro farmaco, chiedi al tuo medico o al farmacista le possibili interazioni e leggi il foglietto illustrativo.

In particolare, quando si assume fenprocumone o un nuovo anticoagulante diretto, si applicano le seguenti informazioni:

  • Non fare iniezioni nei muscoli o nelle articolazioni dei glutei a meno che le misure non vengano prese dopo una pausa del trattamento prescritta dal medico.
  • Non modificare la dose di assunzione delle compresse senza consultare il medico (eccezione: autogestione della terapia con un inibitore della vitamina K, ovvero auto-misurazione della coagulazione del sangue (valori INR) e aggiustamento indipendente della dose del farmaco, controlli medici da parte di preparativi).
    Sia il sottodosaggio che il sovradosaggio di fluidificazione del sangue possono avere gravi conseguenze.
  • Durante il trattamento con farmaci per fluidificare il sangue, si dovrebbero evitare gli sport che sono associati a un aumentato rischio di lesioni, ad esempio gli sport di contatto come la pallamano o il pugilato.Ciò è particolarmente vero se per determinate malattie sono necessarie combinazioni di diversi farmaci anticoagulanti.
  • Contattare immediatamente il medico o i servizi di emergenza (numero di emergenza: 112) se si verificano disturbi visivi, improvvisa difficoltà a trovare le parole, paralisi o mal di testa.
  • Lo stesso vale in caso di sanguinamento spontaneo e visibile (senza lesioni precedenti), incluso sanguinamento dalle gengive, forte sanguinamento dal naso, aumento del sanguinamento mestruale, perdita di sangue attraverso le urine o dal retto e se c'è sangue nell'espettorato. O se l'emorragia non si ferma dopo un infortunio nonostante una benda di pressione.

Prof. Dr. med. Viola Hach-Wunderle

© W & B / Bert Bostelmann

Esperto consulente: Professor Dr. med. Viola Hach-Wunderle è specialista in medicina interna e malattie vascolari (angiologia). Dal 1998 insegna presso la Clinica dell'Università di Medicina di Francoforte sul Meno, dove si è anche qualificata come professore associato di medicina interna. Lo specialista vascolare dirige il centro vascolare del Northwest Hospital (ospedale universitario) e gestisce il proprio studio a Francoforte. Il professor Hach-Wunderle è da anni membro attivo del consiglio dell'Associazione medica dell'Assia. Era responsabile della redazione delle linee guida sulla trombosi venosa e sull'embolia polmonare.

Fonti per questa guida:

1. Nuovi anticoagulanti nella terapia della fibrillazione atriale, ulteriore evento di formazione dell'AKdÄ in collaborazione con ÄK Sachsen e KV Sachsen, a partire da ottobre 2013. Online: https://www.akdae.de/Fortbildung/Vortraege/TS / 2013 / Neue- Anticoagulants.pdf (accesso 15 aprile 2019)

2. Società tedesca di angiologia - Società di medicina vascolare e.V .: Malattie arteriose.
Online: https://www.dga-gefaessmedizin.de/patienten/arterielle- Krankungen.html (accesso 15 aprile 2019)

3. Informazioni per il paziente sull'anticoagulazione dall'University Heart Center di Friburgo, Bad Krozingen. Stato: maggio 2012. Online: https://www.herzzentrum.de/fileadmin/mediapool/08_lösungen/pdf/piz_gerinnungshemmung-fact-sheet.pdf
(Accesso effettuato il 15 aprile 2019)

4. Gawaz M, Geisler T, aggiorna gli inibitori piastrinici orali. In: Kardiologie 2012, 6: 195-209. Online: https: //leitlinien.dgk.org/files/2012_Positionspapier_Orale_Plaettchenhemmer.pdf (accesso 15 aprile 2019)

5. Linee guida della Società tedesca di angiologia: diagnosi e terapia della trombosi venosa e dell'embolia polmonare. Registro delle linee guida AWMF n. 065/002. Online (versione tascabile): https://www.awmf.org/uploads/tx_szleitlinien/065-002k_S2k_VTE_Venenthrombose-Lungenembolie_2017-04.pdf
(Accesso effettuato il 15 aprile 2019)

6. Altiok E, Marx N: anticoagulazione orale. Deutsches Ärzteblatt, vol.115, numero 46, 16 novembre 2018, 776-83. DOI: 10.3238 / arztebl.2018.0776

Nota importante:
Questo articolo è solo una guida generale e non è inteso per essere utilizzato per l'autodiagnosi o l'auto-trattamento. Non può sostituire una visita dal medico. Sfortunatamente, i nostri esperti non possono rispondere a singole domande.

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